Intakeformulier voor reizigersvaccinatie

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Achternaam + voorletters

Meisjes (achter)naam

Straat en huisnummer

Postcode en woonplaats

Telefoonnummer privé

Telefoonnummer werk

E-mail adres

Geboortedatum

Geboorteland

Reisgegevens

Vertrekdatum

Bestemming 1

Verblijfsduur

Bestemming 2

Verblijfsduur

Tussenstop 1

Verblijfsduur

Tussenstop 2

Verblijfsduur

Reden van de reis (zakelijk, vakantie, anders)

Verblijfsomstandigheden (hotel, appartement, anders)

Soort reis (groepsreis, individueel)

Vaccinatiegegevens

Bent u eerder gevaccineerd voor de tropen?

Zo ja, welke vaccinaties heeft u gehad en wanneer?

Bent u als kind volledig gevaccineerd?

Heeft u problemen gehad na vaccinaties?

Zo ja, welke?

Heeft u een (geel)vaccinatieboekje? Zo ja, graag meenemen

Heeft u eerder malariatabletten gehad?

Zo ja, welke?